Informations Personnelles 

- Nom :

- Prénom :

- Date de Naissance :

- Adresse :

- Numéro de Téléphone :

- Adresse E-mail :

 

Raison de la Consultation 

- Décrivez brièvement la raison pour laquelle vous recherchez ces thérapies (Hypnose, EMDR, PNL, Reiki) :

 

Expérience Antérieure avec ces Thérapies 

- Avez-vous déjà eu des séances d'hypnose, d'EMDR, de PNL ou de Reiki auparavant ? Si oui, décrivez brièvement votre expérience :

 

Santé Physique et Émotionnelle Actuelle 

- nformations sur votre santé physique actuelle :

- État émotionnel actuel :

- Niveau de stress ou d'anxiété (sur une échelle de 1 à 10) :

 

Attentes et Objectifs 

- Qu'espérez-vous accomplir grâce à ces thérapies ?

- Avez-vous des attentes spécifiques ou des objectifs en tête pour chacune des thérapies ?

 

Préférences Personnelles

- Préférences concernant l'environnement des séances (musique, éclairage, etc.) :

 

Informations Médicales 

- Conditions médicales actuelles ou antérieures pertinentes :

- Médicaments actuels :

 

Consentement éclairé 

- Avez-vous des questions ou des préoccupations concernant ces thérapies ?

- Êtes-vous confortable avec le fait que ces informations soient partagées entre les praticiens, le cas échéant ?

 

Informations Complémentaires 

- Avez-vous des besoins particuliers ou des demandes spécifiques ?

 

Modalités de Paiement :

Sélectionnez le mode de paiement :

  - [ ] Paiement intégral

  - [ ] Paiements échelonnés x2

 

Consentement :

- Je consens à fournir les informations nécessaires et comprends les conditions de paiement : 

  - [ ] Oui

  - [ ] Non

 

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Informations Personnelles 

- Nom :

- Prénom :

- Date de Naissance :

- Adresse :

- Numéro de Téléphone :

- Adresse E-mail :

 

Raison de la Consultation 

- Décrivez brièvement la raison pour laquelle vous recherchez la thérapie par l'hypnose :

 

 Expérience Antérieure 

- Avez-vous déjà eu une séance d'hypnose auparavant ? Si oui, décrivez brièvement votre expérience :

 

Santé Mentale Actuelle 

- Décrivez votre état émotionnel actuel :

- Niveau de stress ou d'anxiété (sur une échelle de 1 à 10) :

 

Informations Médicales 

- Conditions médicales actuelles ou antérieures pertinentes :

- Médicaments actuels :

 

Attentes et Objectifs 

- Qu'espérez-vous accomplir grâce à la thérapie par l'hypnose ?

- Avez-vous des objectifs spécifiques en tête ?

 

Consentement éclairé

- Avez-vous des questions ou des préoccupations concernant la thérapie par l'hypnose ?

 

Modalités de Paiement :

Sélectionnez le mode de paiement

  - [ ] Paiement intégral

  - [ ] Paiements échelonnés x2

 

Consentement :

- Je consens à fournir les informations nécessaires et comprends les conditions de paiement : 

  - [ ] Oui

  - [ ] Non

 

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Informations Personnelles :

- Nom :

- Prénom :

- Date de Naissance :

- Adresse :

- Numéro de Téléphone :

- Adresse E-mail :

 

Raison de la Consultation Reiki 

- Décrivez brièvement la raison pour laquelle vous recherchez une séance de Reiki :

 

Expérience Antérieure avec le Reiki 

- Avez-vous déjà eu une séance de Reiki auparavant ? Si oui, décrivez brièvement votre expérience :

- Santé Physique et Émotionnelle :

 

Informations sur votre santé physique actuelle 

- État émotionnel actuel :

- Niveau de stress ou d'anxiété (sur une échelle de 1 à 10) :

 

Attentes et Objectifs de la Séance Reiki 

- Qu'espérez-vous accomplir grâce à la séance de Reiki ?

- Avez-vous des attentes spécifiques ou des objectifs en tête ?

 

Préférences Personnelles 

- Préférences concernant l'environnement de la séance (musique, éclairage, etc.) :

- Consentement éclairé :

- Avez-vous des questions ou des préoccupations concernant la pratique du Reiki ?

 

Modalités de Paiement :

Sélectionnez le mode de paiement

  - [ ] Paiement intégral

  - [ ] Paiements échelonnés x2

 

Consentement :

- Je consens à fournir les informations nécessaires et comprends les conditions de paiement : 

  - [ ] Oui

  - [ ] Non

 

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